刘立云医生的科普号

我们生活中，是不是发现有些人/青少年走路是“外八字”、无法“并膝下蹲”？不用觉得很奇怪，很可能有“臀肌筋膜挛缩症”。导读：臀肌挛缩（GMC）是一种临床上常见的疾病，在我国更为普遍。更多患者为青少年，一类为先天性或特发性臀筋膜挛缩症；然而临床更多见一类患者大多数有打过“屁股针”病史，因为局部注射的青霉素中混有“苯甲醇”，进而对臀部肌肉纤维有刺激作用，多次注射会导致臀部肌肉瘢痕化而挛缩，最终导致“注射性臀肌筋膜挛缩症”。GMC最常见于青少年，通常为双侧，男性比女性更常见。   目前，在骨科专科日常门诊，我们遇到的此类患者往往因为病史较长，外八字行走或无法并膝下蹲等伴随不同程度活动障碍而无奈和沮丧。临床上的诊断需要仔细体格检查和标准骨盆正位、侧位DR片，随着髋关节镜技术的发展，该类疾病的治疗也从传统切开松解转变为髋关节镜下微创松解术。因此我们本期将讨论青少年臀肌筋膜挛缩症的相关内容，简单叙之。生活中如何自我诊断？是否走路外八字能否翘二郎腿是否双膝并拢下蹲双膝并拢时不能完全下蹲髋关节活动时髋关节外侧有弹跳感臀筋膜挛缩症的临床特征GMC主要通过青少年的病史和一些重要的体格检查进行临床诊断。患者的症状和体征因疾病的严重程度而异。髋关节的外展和外旋，以及髋关节屈曲和内收受限是该病的特征。主要表现在患者日常生活中患者并膝下蹲（蹲下试验）无法完成或蹲下时无法将膝盖并拢。同时坐位时患侧下肢无法实现向对侧的交叉或重叠（翘二郎腿）。另外体格检查髋关节主动屈曲试验阳性，Ober’ssign阳性。见下图另外可能伴随表现特征包括脚趾外旋步态、臀部扁平、腿长明显差异、骨盆倾斜和代偿性腰椎侧凸。受累侧下肢看起来更长，因为挛缩带持续牵引导致骨盆倾斜。蹲下时，当臀筋膜带在股骨大转子上滑动时，患者通常会产生蹦蹦声音，也可能触诊到大转子上的臀筋膜带运动。大多数患者出现膝关节前部疼痛。见下图臀筋挛缩症的影像学检查方式尽管患者临床表现在GMC的诊断中最为重要，影像学的检查在某些情况下，可能有助于支持诊断并排除其它疾病的病理状况，可以更好的进行鉴别诊断。如急性肌肉损伤和髋关节周围微骨折、臀部神经支配损伤以及其他炎症性疾病（如髂腰肌脓肿和肌腱炎）等疾病可能与GMC的临床特征相似，而应进行相应的影像学的检查以排除这些疾病。标准骨盆正位X线平片在疾病诊断早期无明显变化，但是随着疾病进展，“髂骨高密度线”在骨盆前后位（AP）X线片中显影增加和逐渐平行于骶髂关节（SI）被视为GMC的特征性体征，这可能是由于收缩的臀大肌对髂骨后部皮质的慢性拉扯效应而形成。其他非特异性体征包括骨盆斜、股骨颈干角（髋股外侧）轻微增大以及中心边缘角减小等。臀肌挛缩患者的前后位X线片，箭头显示双侧髂后脊柱上的髂骨致密线，骨盆向左轻微倾斜磁共振成像（MRI）是首选方式，在存在臀肌筋膜挛缩带的情况下，可明显显示的臀大肌萎缩。同时在所有序列中表现为低强度信号，脂肪抑制序列中最为明显。在晚期病例中，臀大肌远端肌腱内侧回缩以及股骨近端外旋和髂胫束后内侧回缩。其它影像学检查包括计算机断层扫描（CT）和肌骨超声检查（USG）。CT扫描可能显示臀肌萎缩、注射部位钙化和坏死、筋膜卷曲带和臀间隙扩大。USG的特征是受累臀肌变薄和肌肉束内存在高回声带，提示局部存在纤维化。臀筋挛缩症的治疗非手术治疗仅适用于轻度病例，或推荐用于不适合手术或正在等待手术的患者。它包括按摩、物理治疗、短波透热疗法以及主动和被动伸展运动。但是，如果通过上述非手术治疗效果不明显，应进一步寻求有经验医生并行相关影像学检查，明确疾病程度，一旦有明确且严重的挛缩存在，建议行微创髋关节镜下松解治疗。手术治疗是所有已确诊GMC病例的金标准治疗方法。随着髋关节镜技术的发展，该类疾病的治疗也从传统切开松解转变为髋关节镜下微创松解术。手术可在全身麻醉、腰椎麻醉或硬膜外麻醉下进行，术中应注意尽量减少并发症，特别是避免坐骨神经损伤。传统切开臀筋膜松解手术GMC的传统开放式松解术有着非常古老的历史。适用于所有确诊病例，但强烈建议用于严重病例，因为开放切口提供适当的暴露，允许在直视下分割纤维化带。它涉及不同长度和形状的皮肤切口（5-12cm），通常在臀部和大转子上方的侧位，然后松解挛缩带。挛缩带的划分根据肌群受累划分（ITB、臀大肌、臀中肌、臀肌小肌、其他外旋肌，甚至关节囊）的解剖结构依次进行，从浅表结构到深层结构，直到术中所有体征和症状完全消失。术中检查包括内收、屈曲、内旋、Ober征、交叉腿和可触及的咔嗒声。传统臀肌挛缩松症切开松解术的方式和术后切口瘢痕髋关节镜下微创松解术髋关节镜具有操作精细，切口很小，一般是2-3个5mm切口，术后基本看不出来。用关节镜操作时，前方可以暴露到阔筋膜张肌前缘，中部暴露臀中肌前后缘，后部暴露臀大肌中部肌腹、股骨臀大肌粗隆，深部可达股骨梨状窝和关节囊，暴露的彻底绝不是小切口切开手术所能及的。因关节镜视野的放大，和直视下操作，故不存在盲切的情况，大大降低围手术期并发症的发生率。术后治疗和康复术后康复对于快速恢复和最佳临床效果至关重要，康复在手术后早期进行。包括充分的生命体征监测、疼痛和焦虑管理，以及被动和主动伸展运动。通常鼓励患者侧卧，以确保一侧伤口按体重充分压迫，而在另一侧放置2kg冰袋，并在双侧挛缩松解的情况下每1-2小时更换一次体位。同时积极指导患者在消除术后疼痛或拔除引流管后进行功能性运动。运动从膝盖和臀部的被动和主动屈曲开始，然后允许患者行走并逐渐进行其他运动，包括交叉腿，笔直行走，膝关节并拢下蹲等功能锻炼。河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区髋关节外科。刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗

刘立云髋关节镜人工髋关节团队导读：弹响髋是指髋关节在主动伸屈活动和行走时，出现听得见或感觉得到的响声，伴或不伴局部疼痛的一种常见病。这种弹响往往是自发地出现，可以发展到走一步响一声的严重程度，如出现外侧疼痛，则常是同时并发股骨大转子局部疼痛。弹响髋在临床和门诊上更多见关节外弹响类型。关节外型可以再分为两种类型：一种表现为髂胫束或臀大肌前缘肌腱的增厚部分在大转子上划过时发生弹响，称为外侧型；另一种表现为髂股韧带、髂腰肌肌腱滑过股骨头或髋臼缘时发生弹响，称为内侧型。1.外侧弹响髋的非手术治疗 患者早期出现临床症状时候，可以考虑采用非手术保守治疗，如局部物理治疗和弹响髋的局部拉伸运动锻炼等方式。2.外侧弹响髋的可视化髋关节镜下松解治疗但是，随着患者症状加重或者长期非手术及功能锻炼后，局部弹响症状缓解不明显，严重影响患者生活和学习时，可考虑手术治疗。相比于传统切开手术，临床上我们更推荐采用外科微创手术介入治疗，同既往传统切口松解手术相比较，髋关节镜下松解术具有创伤小、可视化、安全性高、恢复快等特点，越来越多被患者所了解和所接受。传统常规手术切开松解（切口大、出血多、住院时间长、恢复慢）做为河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区的髋关节外科专业科室，我们团队长期从事髋关节相关疾病临床诊疗，在临床上已成功开展髋关节镜下治疗髋关节相关疾病（髋臼股骨撞击综合征、盂唇损伤、大转子疼痛综合、弹响髋、臀深综合征、股骨头坏死等），并取得较好临床效果。可视化髋关节镜下治疗弹响髋（臀肌、髂胫束松解），该技术可以在髋关节镜的直视下松解挛缩的髂胫束及臀肌、具有松解彻底、可视安全、恢复快等特点。戳下面的原文阅读，更有料！术前行弹响髋的查体，视频：0:03戳下面的原文阅读，更有料！挛缩弹响髋髂胫束、臀肌松解，视频：00:13结束语：因此，我们在日常生活中，如果出现髋关节周围弹响症状，尤其更为常见的髋关节外侧弹响，我们应该积极寻求正确的诊断和治疗。在未来，我们期待着更多的研究能够深入研究弹响髋的更加微创有效的治疗方法，为弹响髋患者提供更有效的治疗选择。研究方向诊治疾病范围：擅长：①人工髋关节的初次置换及翻修手术；②髋关节撞击综合征、髋臼盂唇损伤、臀肌挛缩综合征（弹响髋）、梨状肌综合征、大转子疼痛、臀深综合征等髋关节疼痛的髋关节镜治疗；③股骨头缺血性坏死阶梯分层保髋治疗；④髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。

导读：髋关节镜手术治疗是近20年来髋周疾患治疗的新式手术方案，但目前大家对其了解甚少。今天我们通过解答大家较关注问题的方式，来介绍一下髋关节镜手术的相关知识。一、什么是髋关节镜手术？答：髋关节镜是近20年来发展的一门新的医疗诊疗技术。髋关节镜通俗而言，类似于临床上腹腔镜、宫腔镜、膝关节镜等。髋关节镜是由于运动医学快速发展，在运动医学设备和诊断治疗技术发展的基础上，在不损伤人体正常结构的前提下促使患者快速康复的微创技术。其借助于髋关节镜器械进行检查和手术，能够“眼见为实”看到髋关节内部深层的损伤，确定损伤部位和损伤程度，同时借助于髋关节镜器械可以直达病损部位，实施微创手术修复。二、髋关节镜手术切口多大，是否影响美观？术后疼痛如何？答：髋关节镜技术是一种微创手术技术，仅仅需要2～3个长约1cm（小指宽度）的微小切口。通过小切口将髋关节镜器械置入关节腔内后可清晰观察髋关节内部的情况，将放大30倍后的髋关节内部情况投放在外接屏幕上以明确探查髋关节内疾病的病变程度以及病变部位。对于患者而言损伤更小，术中出血少，对解剖结构的改变和干扰更小，术后应激小，故而术后疼痛症状更轻微，一般多不需要镇痛处理，仅仅少量患者可能需要口服止痛类药物。三、哪些情况需要做髋关节镜手术？患者年龄有无要求？答：目前临床上髋关节镜的适应症包括髋关节撞击症、游离体、臼唇损伤、滑膜疾病、轻度的髋骨性关节炎等等，上述疾病均可进行关节镜手术探查和治疗。部分反复出现的不明原因髋痛、关节反复积液、滑膜病变、关节感染等也可以通过髋关节镜解决。年龄不是髋关节镜手术治疗的禁忌症，在接受髋关节镜手术治疗的患者群体中最多见的为20～50岁人群，年轻的运动爱好者是主要的手术人群。但是需要注意的是中重度髋关节发育不良和中重度髋骨性骨关节炎等，病程较长和常规治疗疗效不佳者，往往不建议采用髋关节镜手术治疗。四、髋关节镜手术前需要做哪些检查？自己之前的影像检查结果可以用吗？答：根据病情不同，术前检查有所不同，力求明确诊断。如髋关节撞击综合症需要做相应的特殊体位X片：骨盆正位+Dunn位（示意图即是45°Dunn检查体位）、单侧的髋关节MRI。此类患者我们往往不建议在当地医院检查，特殊检查（如Dunn位和单侧的髋关节MRI）需要有经验的医生和放射科医生合作才能完成，并且MRI和CT检查质量也是不同的，多数时候在当地医院的检查只能作为参考，可能会因为重新拍摄而加重患者的经济负担。五、髋关节镜手术术前应该注意什么？答：（1）安排好自己的工作和生活。对于一些经常需要活动的工作者来讲最好是能够请假2周左右的时间，这样能够保证在请假期间能够恢复到基本的行走和日常生活的活动能力，方可去参加工作。（2）对于女性来说，要尽量避开生理期。在生理期女性的抵抗力会低一些，避开生理期对于手术的恢复以及降低伤口感染等情况都是有好处的，所以建议患者避开生理期。（3）保持皮肤完整。做手术的部位一定不要有皮肤的破损以及过敏等情况，尽量保持皮肤完整，没有破损、感染等情况。六、髋关节撞击导致的髋臼盂唇损伤是缝合修复还是切除？答：髋臼盂唇和软骨损伤是髋关节撞击征的重要表现和疼痛原因，也是主要的手术部位。在临床实际诊疗工作中，针对于髋关节撞击导致的盂唇损伤，一般是根据损伤盂唇的程度对质量较好、新鲜的撕裂进行缝合固定，使盂唇能够完全恢复到原来的功能。若损伤盂唇比较陈旧质量不好，预期判断愈合能力较低，可进行修整和部分切除，以达到缓解疼痛的症状。这二者如果应用得当，都可达到比较满意的治疗效果，目前多以缝合修复为主流。七、髋关节镜手术缝合盂唇后，铆钉是否取出？对以后有何影响？答：在髋关节镜手术修复髋臼盂唇损伤时，往往需要采用PEEK材料的带线锚钉。该材料的良好生物相容性、高纯度、化学惰性以及与人体骨相近的弹性模量，被誉为继钛合金后新一代骨科植入材料，经过注塑加工后适用于全身关节的软组织损伤修复。此种材料可以永久埋入骨内，极少发生排异，不需要取出。除非由于外伤、关节磨损、锚钉松动和移位才需要将其取出。八、髋关节镜手术的效果如何？答：目前髋关节镜手术比较成熟，髋关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开髋关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小，创伤小、疤痕少、康复快、并发症少，有些情况下麻醉过后接受髋关节镜治疗的患者即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对部分髋关节疑难病症的确诊和对困扰患者多年的髋关节伤痛的治疗，髋关节镜手术往往能取得立竿见影的效果。文献统计分析发现针对于诊断明确、适合髋关节镜手术治疗的患者而言，通过有丰富髋关节镜经验的医生的治疗，80～90%以上的髋关节疾患病人对手术效果满意。九、髋关节镜手术是否存在风险和并发症？答：乘坐火车、飞机，任何事情都有风险，但不会因为风险就不出门，手术也是如此。目前而言髋关节镜手术创伤小、并发症少、术后恢复快，手术风险较低、后遗症较少。手术风险及可能存在的后遗症主要包括：（1）术中牵引可导致髋部皮肤红肿，阴部神经、坐骨神经损伤等，但此类情况术后一个月内一般都可缓解；（2）感染：发生率极低；（3）软骨、盂唇损伤：部分医师可能因无髋关节镜手术操作经验而导致骨关节炎，甚至手术失败，但此类情况出现的几率极低。（4）少数患者恢复期可能有短暂的疼痛症状：部分患者在手术中，可能会对神经、肌肉等组织造成一定的损伤，术后可能出现短暂的疼痛症状，但一般较快缓解。另外髋关节镜手术后若关节锻炼不及时，由于局部组织的粘连，也有可能会产生一定的疼痛，此类情况往往随着患者的逐步锻炼，疼痛症状均会逐步消失。十、髋关节镜术后康复，多久拄拐下床和恢复日常活动？髋关节镜手术损伤小，但由于手术方式不同，术后下床活动时间有所不同。具体情况如下：（1）单纯髋关节镜下清理滑膜、取出游离体、股骨头颈成型，术后第2天即可下床负重活动；因疼痛导致行走困难，可拄拐或辅助助行器，术后1月内可恢复正常步态；（2）髋关节镜下盂唇修补术：术后第2天可部分负重行走，即患侧下肢50%负重或负重10～20公斤，需扶双拐术侧免负重行走且持续4～6周，6周后可去拐逐步负重负重，至恢复正常步态。河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科，刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征（髋臼撞击征）FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。

导读：前两期我们简要介绍了髋关节镜的优缺点及适应症等，本期我们详细介绍术后常见问题使患者群体对于髋关节镜技术能够有更深层次的认识。一、 髋关节镜术后出现发热是正常的吗？    任何手术，无论微创还是切开，术后体温会因应激反应或出血吸收而轻度升高，即吸收热，属身体正常反应，一般体温不超过38.5C，持续时间不超过4天。如果体温超过38.5C或体温持续升高时间大于4天，要警惕排除术后感染或呼吸道感染等，需尽快就医。极少数患者对缝合锚钉等固定盂唇的内植物较为敏感，可出现发热、关节肿胀等免疫排斥反应，需予以鉴别。二、髋关节镜术后关节疼痛、肿胀怎么办？    术后关节疼痛会随康复训练逐步减轻，功能锻炼应该在疼痛可耐受的情况下进行。如术后1月后疼痛仍较剧烈，应及时与医生联系。     术后关节肿胀一般为积液引起，与滑膜增生、软骨及盂唇损伤的程度相关。较轻的患者术后4～6周就会好转，一般在术后3个月内消肿，个别较重的患者可持续至术后6～8个月。轻度肿胀可在关节康复训练后加强冰敷，同时口服或外用的非甾体抗炎药如扶他林。如3个月以上关节持续肿胀，建议及时复查就医。三、髋关节镜术后为什么会出现会阴部、脚踝、下肢麻木症状？    髋关节镜手术需要通过固定住脚踝和会阴来对下肢进行牵引，进而拉开关节间隙，进行手术操作。因此术后会阴部、脚踝甚至下肢多会出现轻度的疼痛和麻木。此类不适不会对患者的生活造成影响，大部分在术后3～5天可自行恢复，个别患者可能延长至术后1月左右，均属正常情况，不必担心。四、髋关节镜手术后“跛行”了，是怎么回事，怎么恢复呢？    此类情况一般多见于术后髋关节伸直受限导致。术后早期有些患者过于注重屈髋而忽视了髋关节背伸练习，使得髋关节不能完全伸直，往往差5～10°，这样会造成行走时两条腿不等长，出现一瘸一拐的“跛行”现象。出现这种情况应该加强髋关节背伸练习，最好的方法是每天俯卧位于床上，练习髋关节及下肢伸直，每次2小时。如效果不理想，应积极复诊，排除其它导致髋关节关节伸直受限的原因。五、髋关节镜术后，皮肤伤口如何护理呢？    髋关节镜手术的皮肤切口很小，一般10天左右即可愈合。出院后需要每3天就近在附近医院或诊所换药。换药时应仔细观察手术切口，前两次换药可能会有血色关节液渗出，属正常情况，可不必担心，随着皮肤切口的愈合会自行消失。如持续出现红肿热痛等现象应警惕有无感染。伤口愈合前切忌保持干燥，待皮肤结痂退去后方可洗澡。六、髋关节镜术后该怎么冰敷呢？髋关节镜术后在髋关节锻炼后均应该冰敷。具体如下：(1)冰袋准备:如无专用冰袋，可用大塑料袋，内装600～800ml水，置入冰块，冰块与水的比例约1:1，上述冰水混合物的量可根据关节大小自行调整。排除口袋内空气，扎紧袋口，使冰袋更易贴敷于髋部。(2)冰敷的部位: 髋关节前方、内外侧。屈髋等功能练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷的范围。(3)冰敷的时间:每次20分钟左右，第一次冰敷可延长到25～30分钟，使整个关节内部都“凉透”，两次冰敷间隔1～2小时，每次屈髋练习后冰敷3～4次。若皮肤出现因冰敷而导致的疼痛，坚持5分钟后要及时停止，以防冻伤。(4)注意事项:冰袋与皮肤之间用一层毛巾相隔。术后早期伤口有敷料覆盖的患者可不用毛巾相隔，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜用于防水。七、髋关节镜术后什么时间可以热敷呢？    热敷是一种方便、常用、见效快的物理治疗方法，能使肌肉松弛缓解肌肉痉挛，血管扩张，加快血液循环，促进愈合，缓解疼痛等。但需要注意以下事宜：(1)适应症:早期不建议进行热敷，因为热敷会导致手术区域出血增加，进而髋关节肿胀加重。待术后一个月左右，肿胀基本消失后才建议间断使用。(2)禁忌症:患处伤口未愈合或刚刚愈合、疼痛或肿胀明显；另髋部及周围皮肤有急性炎症、皮肤炎、血栓性静脉炎、外周血管疾病，失去分辨冷热的能力(例如部分糖尿病人):不能明白指示者(例如患有严重老人痴呆症的人士)都不宜使用。(3)方法:一般可利用热毛巾、暖水袋、暖袋等直接敷在患外，每天2～3次，每次15～20分钟即可。热敷的温度应以病人能忍受为度，要避免发生烫伤。对皮肤感觉迟钝的病人尤需注意。八、髋关节镜术后如何正确使用拐杖？    术后前6周患侧不能完全负重，下地时需扶双拐，保证患侧的脚不着地。从术后第7～8周开始部分负重，随后逐步弃拐行走，完全负重。(1)调整拐杖高度:使用拐杖在当站直时，拐杖的上缘应在腋下2指左右。拐杖的扶手应在臀围线的高度，或站立时双手下垂，手腕横纹的位置。当握住扶手时，肘关节轻微弯曲。在站立和行走时，应该用手和胳膊去支撑身体，注意不是腋窝处，否则可能损伤腋下的神经和血管。(2)行走时，身体略前倾，双拐前移30厘米左右，开始要先迈患腿，注意不是健侧的腿，随后用双拐支撑，再迈健侧的腿，等站实后双拐前移准备下一步，行走时要目视前方且注意不要看脚下。九、髋关节镜术后如何正确地进行髋关节活动练习？     髋关节镜术后的功能锻炼主要包括屈髋、内旋、外旋、后伸、外展、内收。术后早期应该以闭链为主，即保持脚底紧贴床面，首先完全伸直，随后腿缓慢做屈髋等动作，当屈髋活动到目标角度后，保持位置，停留10分钟，随后慢慢伸直。练习的要点和注意事项包括:(1)每天只需比前一天有所进步即可，不可过于激进。(2)练习次数不需过多，只需每天充分有效地屈伸3～5次即可;(3)关节屈曲时腿部要充分放松，这样肌肉不僵硬，疼痛感弱，练习会更顺利，关节伸直后，可用手揉捏髋关节周围肌肉和骨进行按摩放松。(4)每次练习后要及时冰，防止关节肿胀。(5)下蹲和跑跳练习切忌操之过急，过度的大幅度屈髋和跑跳容易造成缝合后的盂唇二次损伤和不愈合。十、髋关节镜盂唇修补术后，活动练习方面有需要注意的吗？    对于没有进行盂唇缝合的患者，屈髋和负重可以激进一些，但是对于术中进行盂唇缝合手术的患者，以下动作要格外小心:(1)屈练习要循序渐进，不可操之过急，术后4周内屈曲角度不要超过90°；(2) 6周内不可外旋，因为外旋使前部盂唇受压，会影响愈合。在卧床时，腿会自然外旋，可用枕头支撑在腿的外侧；(3) 避免后伸，以保护前方的盂唇和关节囊；(4)避免开链练习，即在脚离开床面、地面，在空中配合关节进行活动度练习。因术后肌肉力量还没有完全恢复，可能会造成关节疼痛、肿胀和二次受伤；(5)避免做直抬腿的动作，会引起关节疼痛、肿胀，不利于恢复；(6) 每次坐、立均不宜超过30分钟。     河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科，刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征（髋臼撞击征）FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。

导读：日常髋关节疾病门诊中，我们更多见到把髋关节疼痛模糊诊断为髋关节滑膜炎、髋关节筋膜炎、髋关节积液等。因为大多数医疗机构或门诊缺乏单侧髋关节MR、髋关节造影的影像诊断手段，所以往往导致患者第一时间无法有效诊断，使其反复就诊，临床症状迁延难愈，病程较长，进而失去治疗的信心！今天，我们来介绍一下髋关节盂唇损伤/撕裂的短暂性运动治疗康复方式。我们知道，髋关节盂唇通过加深髋臼的覆盖并提供髋关节密封环境，有助于髋关节的稳定性。骨形态异常，例如股骨髋臼撞击（FAI）或髋臼发育不良以及髋关节功能障碍是增加髋关节盂唇负荷的因素。临床上，腹股沟疼痛和关节不稳定可能由髋臼盂唇损伤引起。髋关节盂唇损伤/撕裂引起的疼痛也有很多种，从无痛到非常疼痛。当髋关节疼痛症状开始影响我们日常活动时——比如爬楼梯、散步或锻炼身体时，这时候就需要探索一个适合自己的缓解疼痛的方法。而对于恢复髋关节盂唇功能的患者来说，最好、最容易接受的治疗方案就是保守治疗、口服药物等非手术治疗。但是从客观角度来讲，针对于盂唇撕裂的治疗方案还是要根据严重程度、临床症状、影像学检查等综合评估制定，症状严重无法通过保守治疗恢复，或者保守治疗时间超过3个月的患者，只能通过髋关节镜手术来修复和重建盂唇撕裂部分。什么是髋关节盂唇撕裂髋臼盂唇是髋臼窝周围的软骨纤维边缘，其对维持髋关节的正常功能非常重要。它加深髋臼对股骨头包容面积，同时将股骨头保持在髋臼内，为髋关节提供了进一步的稳定。髋臼盂唇有助于密封髋关节，从而维持关节内的液体压力，并为整个关节软骨提供营养。如果没有髋臼盂唇完整的密封作用，早期退行性关节炎的风险会明显增加。这也是为何提倡一旦发现盂唇损伤，建议早期接受合理治疗的必要性。髋臼盂唇受损也会导致髋关节旋转中心的移动，这种类型的变化会增加对股骨头的冲击和载荷，加剧股骨头软骨退变。另外，髋关节盂唇撕裂可以在盂唇环的任何一点上形成，最常见的是在前外侧，11点-3点位置。 撕裂程度可以从轻微磨损到完全移位的撕裂不等。以前，髋关节盂唇撕裂经常容易出现误诊，由于先进影像学技术及诊查水平提高，我们才发现盂唇撕裂在髋关节疼痛患者中占很大比例。髋关节盂唇撕裂的临床症状患者最初都是因为髋关节腹股沟的位置疼痛/臀部疼痛就诊，而骨盆X线片或者双髋磁共振（MR）虽然能很好显示骨骼形态和髋关节腔内情况，包括关节腔积液、股骨头坏死，但是，请切记——双侧髋关节MR,并不能很好显示髋关节内细节问题，包括髋臼盂唇损伤、盂唇撕裂的显影。所以，一旦出现髋关节腹股沟部位、髋关节前方疼痛，同时有相应髋臼盂唇损伤、盂唇撕裂的体征，建议行单侧髋关节MR检查，明确诊断。髋关节盂唇撕裂最常见的主诉是髋部前方/周围疼痛。这种疼痛有时会导致抬腿时感到无力，难以平衡或进行单腿活动，如爬楼梯、步行或跑步。同时可伴有其他常见症状有：抬腿时髋部前部剧痛、旋转腿时疼痛、髋部或臀部深痛、髋部活动受限或弹响声、腹股沟或大腿痛、疼痛或麻木辐射到大腿和膝盖外侧。另一方面，临床上因为患者髋关节周围疼痛，往往会影响到腰骶部、臀部、下腰部等部位，使其上述部位出现不同程度疼痛，所以患者更多以为自己是腰部问题或者髋周软组织肌肉问题（筋膜炎）导致，进而导致治疗方向错误，治疗效果不好，病程反复，迁延难愈。什么情况容易导致盂唇撕裂盂唇撕裂的一个常见损伤机制是髋关节扭转暴力，包括间接扭转和直接扭转。日常生活中，导致盂唇损伤原因众多，包括直接直接扭转暴力损伤，譬如包括机滑倒或摔倒伴或不伴髋关节脱位，这是导致盂唇损伤\撕裂的已知原因。另外，日常活动中经常性重复动作的时候，比如踢腿，跳跃，甚至挥杆的时候，扭转髋关节同时容易造成盂唇损伤。这类损伤可以是急性的，也可以是长时间的磨损。同时肌肉力量失衡也会导致盂唇撕裂，随着时间的推移臀肌的无力，会导致髋关节和盂唇的负荷分配不当。 除此之外，患者髋关节存在明确髋臼撞击征FAI、DDH/临界DDH、退行性病变，也被认为是盂唇损伤或盂唇撕裂的明确致病因素。在这些情况下，疼痛通常会逐渐发展，并随着时间的推移而加剧。在这些隐匿性病例中，重复性局部应力损伤被认为是盂唇损伤\撕裂的的主要原因。短暂性运动康复缓解疼痛当我们出现髋关节周围疼痛，并通过骨科专科医师明确诊断出现髋关节盂唇撕裂时,我们应该寻求专业医师，根据自身盂唇撕裂的大小、面积、患者具体的的年龄、体重、生活方式、运动习惯来制定个体化治疗方案：包括保守和髋关节镜手术治疗。1、首先应改变生活方式：日常生活中尽量减少比如负重、爬楼、深蹲、关节过度屈曲旋转等动作，进而减少髋关节撞击，降低盂唇局部应力风险。2、应进行药物的辅助治疗：短期内可以口服消炎镇痛类、营养关节软骨类药物，也可在髋关节周围配合使用外用膏药，缓解局部疼痛症状。3、短暂性运动康复治疗：通过髋关节周围的肌肉力量的康复训练，提升髋关节稳定性，提升关节的活动范围，给盂唇愈合提供一个良好的环境。当通过个体化的保守治疗两个月左右无效时，可考虑进行手术治疗。短暂性运动康复治疗包括：1.髋屈肌伸展运动 ：(1)膝跪在地上，可以在膝盖下垫一个小垫子。(2）此时将肩膀、臀部和膝盖齐平。(3)轻轻地将体重向前倾，使你的臀部超过左膝，这时候应该感到左髋前部有拉伸的感觉。(4)保持大约30秒，然后重复几次。 2.四字拉伸运动：(1)仰卧。(2)膝盖向上抬起，双脚平放。(3)左腿向体侧弯曲，将脚踝跨过右膝。(4)双手环绕右大腿，轻轻向胸部拉30秒。(5)换另一边重复。3.臀桥支撑：(1)以仰卧姿势开始，膝盖弯曲，双脚平放，双手放在身体两侧，手掌朝下。(2)慢慢抬起臀部时，收紧臀大肌，使肩部紧贴地面。(3)臀部抬起保持5秒钟。(4)慢慢将臀部降至地面，要全程保持臀大肌收缩。(5)重复这些步骤8到10次。4.髋关节蚌式开合：(1)侧卧，髋部和膝盖微微弯曲，保持姿势舒适。(2)双膝应该叠放在一起。(3)双脚保持不动，只抬起膝盖，就像是一个开口的蚌。(4)这时候应该感觉到臀部外侧的肌肉活动。(5)保持几秒钟，然后放松休息。(6)必要的时候可以在双膝之间加上阻力带以增加活动强度。5.侧卧抬腿运动：(1)侧卧，身体成直线，将上侧腿部上抬。(2)要保证脚尖朝前。(3)同样为了增加强度可以在膝盖或脚踝上加一条阻力带。 6.保加利亚箭步蹲：这个动作可以集中训练站立侧单腿股四头肌发力能力，但是任何有下肢损伤的人都不建议进行这个动作。(1)从站在一个台阶前面开始，向前迈出一步。(2)将后腿抬起，放在台阶或高处。(3)下蹲成弓箭步，然后再向上站起。     河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科，刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征（髋臼撞击征）FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。咨询电话：18538228639

臀部疼痛/髋关节后方疼痛:坐骨-股骨撞击综合征（Ischiofemoralimpingmentsyndrome,IFI)：二原创 刘立云等 刘立云髋关节镜人工髋关节团队 2022-11-3008:35 发表于河南导读：在上一篇内容：《臀部疼痛/髋关节后方疼痛:坐骨-股骨撞击综合征（Ischiofemoralimpingmentsyndrome,IFI)：一》中，我们介绍了临床上一种常见髋关节撞击综合征，它就是坐骨-股骨撞击综合征（IFI)。我们介绍了该疾病最早的临床追溯历史、疾病概念的提出背景、临床症状和发病机制等内容。今天，我们将延续上次内容，着重了解该疾病临床上影像学诊断、鉴别和治疗的相关内容。坐骨-股骨撞击综合征的影像学诊断髋关节后部疼痛很复杂，其病因很难诊断。坐骨-股骨撞击综合征（IFI）是一种比预期更常见的非典型关节外髋关节撞击，尽管医学文献中越来越多地讨论IFI，但由于症状通常是非特异性的，影像成像在其诊断和治疗中发挥着重要作用。X线片 髋关节后前位或蛙式位片可见两侧坐骨-股骨小转子间隙不对称，患侧变窄。长期病变患者尚可发现坐骨结节及股骨小转子骨质硬化及囊性变(见下图)。髋关节X线照片上看到坐骨股间距变窄（仰卧位<2cm，站立位<1.9cm）IFI视为可能的诊断，建议MRI。除此之外，X线片可发现小转子或（和）坐骨结节扩张性病变（如骨软骨瘤）及腘绳肌近端止点末端病等。 CT CT平扫能较平片能更直观显示两侧坐骨-股骨小转子间隙不对称，患侧间隙变窄。软组织窗可以观察到股方肌受压变形改变。长期坐骨-股骨撞击患者可见坐骨结节和（或）股骨小转子骨质硬化以及臀肌萎缩改变。 MRI 磁共振成像MRI是诊断坐骨-股骨撞击的标准成像方法，显示最大狭窄部位的股方肌肌腹的水肿和畸形。在长期IFI撞击的患者中，可能存在股方肌脂肪浸润和萎缩。我们在MRI上诊断坐骨-股骨间隙狭窄IFS的两个指标：坐骨股骨间隙（ischiofemoralspace，IFS)变窄和坐骨股骨间隙（ischiofemoralspace，IFS）变窄。1.坐骨—股骨间隙（ischiofemoralspace，IFS）变窄：坐骨-股骨间隙是坐骨结节外侧骨皮质到股骨小转子内侧骨皮质的最窄距离，正常坐骨股骨间隙正常人群组为23±8mm，若间隙﹤15mm可视为狭窄（同DR略有差异）。 2.股方肌间隙（quadratusfemorisspace，QFS）变窄：股方肌间隙是股方肌通过的最窄间隙，其后内侧边界是腘绳肌肌腱止点的外上表面，前外侧边界是髂腰肌肌腱或股骨小转子的后内侧表面，测量这两个边界之间的最短距离。正常股方肌间隙人群组为12±4mm，若间隙﹤8mm可视为狭窄。 除此之外，我们还可以通过MRI影像在观察股方肌肌腹部位是否出现水肿信号或挤压变形；髂腰肌腱止点水肿、腘绳肌腱止点水肿或损伤、滑囊样组织形成；股方肌脂肪浸润或肌萎缩等征象。（见下图）相关鉴别诊断同时，我们在MR上要注意鉴别在该疾病中股方肌水肿、损伤/撕裂的成像特征。重要的是我们要区分出QFM腹部的水肿或肌腱连接处的水肿，后者通常与撕裂或外力有关。QFM撕裂的一个潜在机制是在髋关节旋转过程中发生的损伤，因为它试图控制髋关节内部旋转。如果QFM水肿，除IFI外，还应考虑其他诊断，要根据患者临床病史和体格检查以及IFS和QFS狭窄的存在来考虑IFI的诊断。坐骨-股骨撞击征的治疗目前，针对于IFI的最佳治疗策略我们总是从保守治疗向手术治疗阶梯进行。患者可能会从包括休息、活动限制、非甾体抗炎药和物理治疗在内的保守措施中获益。比如：1.强化髋关节外展肌群的控制能力，以防止髋关节产生过度的内收。2.强化髋关节的功能对线，防止髋关节在伸展位内产生不良旋转。3.在休息时（如睡觉）避免髋关节伸展内收的体位。如，在睡觉时双下肢之间加枕可以适当增加髋关节外展，避免过度内收。4.在站立末期可以鼓励适当骨盆前倾，以增加坐骨结节和小转子之间的距离，避免组织受迫。5.对于肌肉长度短缩的肌肉也需要进行适当的牵伸。计算机断层扫描（CT）引导将麻醉剂和类固醇注射到QFM中是针对于某些患者的非手术替代方案，然而，它在治疗程度是上是姑息性的，只能暂时缓解症状，无法彻底解除疾病根源。（见下图）针对于通过保守治疗、CT或者超声引导下局部注射药物效果较差患者，我们可以考虑通过外科手术治疗，因为解剖部位特殊性，开放手术操作困难且伴随较高并发症，微创髋关节镜下股方肌减压最近成为临床上治疗IFI一种手术技术。IFI患者诊治中最大的挑战在于如何明确临床症状与影像学所见坐骨-小转子间隙异常之间的关系。在诊断明确的情况下，手术治疗对于绝大多数保守治疗效果不佳的患者可取得满意的近、中期疗效，但对于何种治疗方式更为优越尚缺乏临床试验证据。关节镜手术创伤小，恢复快，且可同时处理合并存在的髋关节内病变，因此具有广阔的应用前景。

臀部疼痛/髋关节后方疼痛:坐骨-股骨撞击综合征（Ischiofemoralimpingmentsyndrome,IFI)：一原创刘立云等刘立云髋关节镜人工髋关节团队2022-11-2209:38发表于河南导读：提到髋关节周围疼痛，我们更多想到的是髋关节积液、髋关节滑膜炎、股骨头坏死等。而提到髋关节撞击综合征，大家更熟悉的是股骨-髋臼撞击综合征（FAI），但在临床中还有另一种髋关节撞击综合征也不少见，但却经常被忽视，它就是坐骨-股骨撞击综合征（IFI)，因为它症状大多集中在臀部疼痛/髋关节后方疼痛，所以，长久以来梨状肌综合征成为该疾病的一名忠实背锅侠。IFI在1977年首次发现于接受过全髋置换术的患者当中（见下图）。患者术后在大腿内侧和髋关节后方出现疼痛，但之后稍有文献提及。直到2009年，Torriani才正式提出坐骨股骨撞击综合征的概念，并指出该综合征也为非手术类人群中的独立临床疾病。既往我们通常会认为髋部后方疼痛多来源于梨状肌综合征，使得其成为广大髋部后方顽固性疼痛患者疾病的背锅侠。近年，随着该疾病在臀部/髋后部疼痛患者诊治中逐渐受到重视（见下图）。IFI是因坐骨结节与股骨小转子的间隙过窄，导致股方肌卡压和坐骨神经受刺激的一种髋关节外撞击综合征。患者通常缺乏特异性临床症状，其诊断较为困难，因此常不能得到早期有效的治疗。患者髋关节后方典型疼痛部位坐骨-股骨撞击综合征（Ischiofemoralimpingementsyndrome,IFI)坐骨-股骨撞击综合征是由于坐骨结节与股骨小转子间隙变窄，当髋关节运动时，位于坐骨与股骨小转子之间的股方肌受到挤压，从而导致股方肌出现形态学异常和（或）MRI信号异常，并出现如髋部疼痛等相应的临床症状。同时，因为坐骨-股骨撞击综合征临床症状及疼痛部位多集中在臀部/髋关节后方，并不是前方腹股沟部位，因此，临床上更容易与坐骨结节滑囊炎、腘绳肌肌腱炎、髋臼撞击综合征FAI、梨状肌综合征、骶髂关节炎、腰椎间盘突出以及臀肌筋膜病变混淆。实际上，临床上坐骨-股骨撞击综合征比预想的情况多，但因重视程度不足，缺少合理诊断手段，往往出现诊断不清、容易漏诊，应当引起我们临床骨科医生的重视。坐骨-股骨撞击综合征的发病机制根据坐骨-股骨撞击综合征主要发病原因是坐骨结节与股骨小转子间隙变窄所致。所以目前，总结出临床上造成该间隙狭窄有三种因素：1.即体位性因素、2.先天性因素和3.获得性因素。体位性因素：是指日常生活中患者髋关节不同体位的活动导致该间隙减小，比如髋关节内旋外旋、内收外展和前屈后伸。先天性因素：包括患者先天发育性股骨小转子过度突出、股骨小转子水平横断面过大、先天性股骨后内侧位等（见下图）。获得性因素：包括后天性髋关节、髋关节周围疾病引起的继发性间隙狭窄，比如重度髋关节骨关节炎导致股骨向上向内侧移位、波及股骨小转子的骨折、外翻式股骨转子间截骨等。女性（骨盆宽度大）年龄（肌肉萎缩）髋外翻股骨近端截骨术后Perthes病THA—OFFset减小股骨粗隆周围骨折小转子软骨瘤临床表现•IFI主要引起髋部非特异性疼痛，疼痛时间可持续数月至数年。据统计，有25％-40％的IFI病例为双侧同时发病，女性较男性更易发病，可发生在人群各年龄阶段。•IFI患者通常表现为臀部/髋关节后方，偶见大腿内侧疼痛，另外由于股方肌近端对邻近坐骨神经造成的压迫，疼痛可向下肢远端放射。患侧髋关节后伸同时内收、外旋，可能诱发疼痛。特异性体征诊断临床上，我们怀疑患者臀部疼痛/髋关节后方疼痛是由IFI引起时，我们应该进行临床特异性体征检查。IFI特异性体征诊断包括IFI试验、长步试验（long-stridewalkingtest）和对坐骨股骨间隙的触诊。长步试验：为主动动态测试（ActiveDynamicTest），要求患者患侧向前迈出一大步，试图引起小转子和坐骨之间的撞击。阳性体征为患侧从屈髋到伸髋的过程，激惹出髋关节后侧的原始疼痛，或患者会因为疼痛抓住患侧髋外侧和坐骨间的位置。但当患者用小步行走或者增加髋关节外展后疼痛消失。（见下图）IFI试验：患者对侧卧位，（A）髋关节处于中立位或内收位，当治疗一手被动后伸患者髋关节，另一手食指触诊股骨与坐骨之间间隙。若此过程中患者髋后侧出现原始疼痛则为阳性体征。（B）当被动后伸且外展患者髋关节时并无疼痛。此时提示为IFI。（见下图）同时，我们可以在超声引导下向股方肌局部注射局麻药物，若疼痛够缓解则怀疑为IFI。若疼痛并无变化则提示关节内撞击综合征。

从骨科医师角度来认识髋部疼痛原创 刘立云等 刘立云髋关节镜人工髋关节团队 2022-11-1408:11 发表于河南导读：髋关节部位疼痛是一个比任何其他关节都更具临床性、诊断性和治疗挑战性的问题。其临床症状通常是非特异性的，疼痛甚至可能来自其他临近关节引起，更多时候准确的评估需要多种临床诊查及影像学技术。目前，随着髋关节镜的最新发展，为髋关节周围疼痛疾病的相关治疗开辟了广阔的前景。近几十年来，髋关节疾病的临床治疗方案逐步发生变化，更多治疗手段在临床上得以推广应用。髋关节镜手术的发展为治疗髋关节部位疼痛打开了一系列可能性，同时也对影像学技术提出了更高要求。准确、合理治疗髋关节周围疾病最重要因素是明确损伤的解剖位置、髋关节相关结构畸形的存在与否以及关节退化的严重程度。从骨科医师角度来讲，我们对患者髋关节可能出现的各种病理改变的认识是至关重要的，依靠我们的相关基础知识的储备。但是在诊治诸如髋关节的盂唇病变、髋臼关节软骨损伤或髋关节发育不良时，我们更加敏感、准确和特异的影像学成像技术。髋部疼痛的相关检查髋部疼痛的相关检查当患者抱怨髋部疼痛时，我们必须首先确定是否真的是髋部疼痛。闭孔神经、股神经和坐骨神经负责髋关节的神经支配，可引起不同类型的牵涉痛。68%的髋关节内病变患者描述疼痛发生在腹股沟，尽管它可能与大腿外侧、臀肌区或腰部疼痛有关，78%的患者腹股沟疼痛与臀部疼痛有关，尽管患者没有出现臀部疼痛而没有腹股沟痛。腰椎小关节综合征、腰椎病、脊椎滑脱症、梨状肌综合征或椎间盘突出症引起的腰痛可导致腰椎区域疼痛，并对臀部、大转子、腹股沟和大腿区域进行放射。患者通常腰部活动性降低，弯腰或伸展躯干都有困难。有时，由于闭孔神经的支配，髋关节疼痛会导致膝关节前部的牵涉疼痛。膝关节检查应能排除相关问题，但如果患者既往有膝关节疾病病史，或者伴有相关影像学资料支持，临床上明确损伤部位来源有时会很困难。髋关节疼痛见于腹股沟区，患者经常以“C”符号表示疼痛，用一只手钳夹大腿根部。通常髋关节的活动受限，患者难以系鞋带或坐在矮椅子上旋转髋关节很痛苦。在88%的髋关节疼痛患者中，髋关节弯曲、外展和外旋的疼痛测试（FB）阳性。临床上，我们可以进行前撞击试验，当髋关节因内旋转而弯曲时会导致疼痛，导致前外侧唇和前股髋臼撞击疼痛，或者通过髋关节最大伸展和外旋转进行后撞击试验。该测试通常在髋关节后部引起的髋臼撞击综合征（FAI）损伤患者中呈阳性。髋部疼痛类型髋部弹响症传统上，我们将髋关节部位弹响区分髋关节外侧弹响、髋关节内侧弹响和关节内弹响。髋关节外侧弹响征可能是由阔筋膜、髂胫束或臀大肌张力引起的，它可能通过大腿外侧放射而引起转子区疼痛，并在髋关节屈曲时增加，产生交锁感。髂股韧带的突起或髂腰肌挛缩紧张都会引起髋关节内侧弹响，髋关节伸展和内旋转时疼痛加剧。然而，髋关节内弹响并交锁最常见的原因是游离体、关节软骨缺损、圆韧带撕裂、髋关节半脱位或盂唇损伤、盂唇撕裂。80%的关节内弹响是由髋臼盂唇撕裂引起的，因此骨科医生的经验对于确定髋关节弹响的原因至关重要。髋关节内疼痛由游离体、关节软骨缺损、圆韧带断裂、髋关节半脱位或盂唇撕裂引起的关节内弹响/交锁与腹股沟疼痛、疼痛性跛行和活动度减小有关。80%的关节内弹响是由髋臼盂唇撕裂引起的，因此骨科医生的经验对于确定髋关节弹响的原因至关重要。这种病理现象的出现可能是突然性、创伤性的髋关节骨软骨损伤、股骨头骨折或外伤性盂唇损伤或圆韧带断裂引起。另外，如果髋部疼痛隐匿性出现，并随着时间的推移而加重，有可能与股骨颈部应力性骨折、退行性盂唇损伤或髋臼撞击征（FAI）等有关。髋臼撞击综合征包括非球面股骨头与髋臼之间的异常接触（CAM型）或髋臼原因（PINCER型）。尽管它们被作为不同的实体进行研究，但在实践中，它们往往同时存在，占86%。髋部疼痛的另一个原因可能是髋关节发育不良，股骨头覆盖不足，导致不稳定，结果是头部前外侧移位，髋臼盂唇和髋臼缘逐渐破坏，进而出现疼痛。随着FAI或继发性骨关节病的关节逐渐恶化，髋关节的活动性减弱，尤其是屈曲和内旋。肌腱和肌肉损伤髋关节周围肌肉较多，有些中年女性患者可能长期出现髋关节外侧疼痛，这可能是由于大转子滑囊炎或肌腱炎，但是，如果出现行走时顽固的疼痛症状或者特伦德伦伯格步态的出现。在这种情况下，我们有必要排除是否由于臀中肌腱和臀小肌腱断裂导致的连体肌腱臀袖的病变，这可能会导致大转子疼痛综合征。髋关周围长收肌腱的损伤在运动员中很常见，是由于肌肉腹部和联合的小肌腱之间的比例失调引起的。有时它会引起局部撕脱骨折。对于运动较多的患者，我们需要排除下腹部和腹股沟环的病理学；无论是由于与腹股沟环分离的外斜肌和连合肌腱腱膜破裂所致的运动员疝气（吉尔摩腹股沟），还是更常见的运动性耻骨疼痛综合征。由于肌肉过度使用导致耻骨纤维软骨挤压或骨骼退行性改变，有些患者可能会发生耻骨骨炎，但也可能是机械不稳定、风湿性疾病或泌尿科或妇科感染的结果。影像学成像技术当今先进的影像学成像技术有时会使我们放弃早期的检查手段，而早期的检查手段往往为为疾病的诊断提供了明确的指导，比如包括髋关节在内的骨盆X光检查，以及特殊透照方式的髋关节X片。许多股骨头颈畸形都可以通过上述X光片进行诊断，前提是患者在拍摄时位置非常精确。在非创伤性髋部疼痛病例中，我们将首先确定局部骨骼结构，以排除结构性改变，评估是否存在髋内翻、髋外翻、髋臼内陷、髋臼前突和髋臼过度后倾等导致的股骨头部覆盖改变，这些改变可由骨盆X线片上的交叉征或后倾过大影像诊断，进而判断是否存在FAI。最后，在我们怀疑髋臼撞击征（FAI）的情况下，X线片将使我们能够观察髋臼边缘的变化，也可通过评估股骨侧偏移量是否减小来诊断是否存在FAI。另外，针对髋臼撞击征FAI患者，我们建议使用单侧髋关节MRI进行疾病的诊断，以确定盂唇损伤部位以及髋臼软骨损伤的程度，它们与髋关节CT扫描的联合诊断，提高了软骨损伤描述的分辨率。手术治疗趋势髋臼撞击综合征（FAI）流行病学尚不清楚，但在临床实践中，我们发现年轻患者有一定比例的“CAM”型撞击，但大多数疼痛患者表现为混合撞击。对髋关节置换术患者的骨盆X光回顾性研究表明，6%的男性和2%的女性患有凸轮畸形。手术过程中，很难确定需要切除多少隆起，以及是否有必要纠正髋关节的所有形态学改变。迄今为止，我们只知道切除范围必须始终低于30%，以避免因颈部力学结构下降而导致骨折。髋关节局部软骨损伤我们可以通过镜下微骨折技术提供修复条件，但术前有必要结合使用髋关节CT来明确诊断。另外针对股骨头圆韧带损伤，我们可以在镜下进行残端清理，清除局部损伤韧带组织，减少局部疼痛因子释放，缓解患者髋关节疼痛症状。临床上常见的年轻患者臀中肌/臀小肌联合腱损伤（非大转子滑囊炎），我们可以通过髋关节镜下进行损伤肌肉组织的修复缝合，功能重建手术，以避免因失去局部肌肉功能而继发导致骨盆功能障碍。

髋部疼痛一种常见原因——髋关节撞击综合症(FemoroacetabularimpingementFAI)原创 刘立云等 刘立云髋关节镜人工髋关节团队 2022-11-0411:09 发表于河南导读：目前，在引起髋关节疼痛症状相关疾病中，"股骨头缺血性坏死"这个疾病，医生及普通大众知晓程度非常高。因此，一旦患者出现髋关节疼痛，都害怕是是"股骨头缺血性坏死"，大部分人都会到医院积极寻求检查。但是，临床上引起髋关节疼痛症状相关性疾病有很多种，并非只有股骨头缺血性坏死。今天我们介绍的这种常见的、还不被更多患者所熟知的"髋关节撞击综合征FAI"，是引起髋关节疼痛的一种常见原因，该疾病临床误漏诊率相对最高。髋关节撞击综合征(FemoroacetabularimpingementFAI),又称股骨髋臼撞击综合征，于2003年由Ganz教授等正式提出FAI的完整体系。该疾病潜在发病率极高（正常人群20%潜在发病），被认为是中青年人群中髋部疼痛的首位因素—也被认为是原发骨性关节炎OA的早期潜在因素。什么是髋关节撞击综合征髋关节撞击综合征（FemoroacetabularImpingement,FAI），又称股骨髋臼撞击综合征，是以髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击，导致髋臼盂唇、关节软骨的退变，而引起髋关节慢性疼痛，髋关节活动范围尤其是屈曲加内旋受限，最终发展为髋关节骨性关节炎。其实，我们可以简单理解为：人体髋关节，由髋臼和股骨头两部分组成，两者相互匹配。而这种髋关节撞击综合征就是由于多种原因导致股骨头与髋臼两者不太匹配，在活动过程中，髋臼缘/盂唇逐渐发生破损或者股骨侧长出多余骨质，造成“头”和“臼”不匹配而发生的过度磨损，从而损伤了髋关节内部结构，引起疼痛和不适。髋臼撞击综合征FAI动图，清楚显示因为股骨头Cam畸形，导致的盂唇损伤髋臼撞击综合征典型临床症状髋关节疼痛：腹股沟处疼痛或臀部深处痛，也可到大腿前方或膝关节上方疼痛性质：隐痛、酸胀感、起步时疼痛开步痛，长距离行走、久坐、爬楼梯、上下车疼痛明显关节闪痛、关节绞锁、关节弹响髋臼撞击综合征的发病机制股骨头/股骨近端和(或)髋臼的形态学异常，匹配度下降，形成异常接触状态髋关节发生过度（超生理功能）活动，如运动、瑜伽、舞蹈各种原因导致髋臼形态学改变：发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等。髋关节在各向活动时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击髋臼撞击综合征的临床分型FAI根据形态学改变有三种不同的类型：Cam 型---凸轮型 (Cam Impingement )  Pincer型---钳夹型(PincerImpingement)Mixed型---混合型               Cam 型---凸轮型 (Cam Impingement )  患者更多为运动较多的男性，由股骨头的非球形部分在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及盂唇，剪切力造成髋臼盂唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部。一般是由股骨头颈交界处的骨性结构异常所致。股骨头颈交界处呈局限性凹陷变浅、消失，甚至出现局部隆起，即所谓的“手枪柄”样畸形。Pincer型---钳夹型(PincerImpingement)患者为更多为喜好活动的中年女性，主要是因为股骨头颈处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击而导致髋臼盂唇变性、囊变、钙化或撕裂等，该慢性损伤常位于髋臼软骨缘周围的狭窄长条状区域，髋臼盂唇通常以撕裂、骨化形式表现。一般是由髋臼过度覆盖导致，髋臼后倾、髋臼过深、髋臼前突或髋臼缘骨化均可导致髋臼过度覆盖。Mixed型---混合型      临床上最常见类型，77%。研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这两种机制的复合体。髋臼撞击综合征的影像学检查X线   Cam 型---凸轮型 (Cam Impingement )  股骨头颈联合处前上缘骨性突起：“枪柄样”畸形非圆形的股骨头股骨头颈偏心距减小α角增大非圆形的股骨头股骨头颈联合处前上缘骨性突起：“枪柄样”畸形X线   Pincer型---钳夹型(PincerImpingement)髋臼过深、髋臼前倾、髋臼后倾、髋臼过度覆盖髋臼缘骨化或钙化关节间隙变窄、关节面囊变股骨颈前上区域的囊变及相邻骨皮质增厚髋臼过深，髋臼窝线位于髂坐线内侧髋臼前突，股骨头与髂坐线相交“8”字征   交叉征    (Figure-8configuration)PincerFAI典型影像学特征正常：前缘AW位于PW内侧   阳性：前缘AW位于PW外侧CT 三维平扫+重建•进一步评估FAI中Cam和Pincer位置和程度单髋核磁共振成像MR是评估髋臼盂唇损伤最重要的成像方式     河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科，刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征（髋臼撞击征）FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。

髋关节盂唇损伤（撕裂）的患者指南手册原创 刘立云等 刘立云髋关节镜人工髋关节团队 2022-10-2121:41 发表于河南河南省洛阳正骨医院(郑州院区)导言：髋关节盂唇损伤（撕裂）可导致髋关节疼痛、僵硬和其他致残症状。临床上患者更多为活动较多的成年人，高发年龄阶段多在20至40岁之间。临床上需要经过合理、及时、正确的治疗才能恢复髋关节的活动和功能，治疗手段由最初的保守治疗，逐渐向手术途径转变——髋关节镜微创手术治疗。本指南将帮助您了解：盂唇损伤导致髋关节的受累部位？病情如何发展？医生如何诊断病情？临床上有哪些治疗方案可供选择？1.髋关节的哪些部位容易受累？髋臼盂唇是髋臼窝周围的软骨纤维边缘，其对维持髋关节的正常功能非常重要。它加深髋臼对股骨头包容面积，同时将股骨头保持在髋臼内，为髋关节提供了进一步的稳定。在过去的10年里，我们对髋臼盂唇的认识逐步加深。随着手术器械的飞跃性改进以及影像诊断技术的不断提高，使得临床上仔细观察髋关节内部区域（中央间室），尤其是髋臼盂唇的结构成为可能。髋臼盂唇是围绕髋臼边缘（髋臼）的一块结缔组织。它有三个侧面：一侧与股骨头部接触，另一侧与关节囊接触并相互连接，一侧与髋臼骨面连接。另外，盂唇关节侧面（关节囊旁边）具有良好的血液供应，但关节内区域（关节旁边）大多是无血管的（无血）。这意味着关节外侧的任何损伤都更有可能愈合，而关节内侧（血液供应非常差）在受伤或手术修复后不能很好地愈合。髋臼盂唇有助于密封髋关节，从而维持关节内的液体压力，并为整个关节软骨提供营养。如果没有髋臼盂唇完整的密封作用，早期退行性关节炎的风险会明显增加。这也是为何提倡一旦发现盂唇损伤，建议早期接受合理治疗的必要性。髋臼盂唇受损也会导致髋关节旋转中心的移动，这种类型的变化会增加对股骨头的冲击和载荷，加剧股骨头软骨退变。所以，如果没有髋臼盂唇密封的保护或髋关节偏离旋转中心，髋关节大量重复性运动会对盂唇和髋关节造成小的一类损伤。随着时间的推移，这些小损伤会增加髋关节的磨损，导致软骨退变，进而加速整个髋关节骨关节炎发展速度。2.盂唇损伤疾病过程是如何发展的？我们（患者及医生）曾经认为，一次性受伤是盂唇撕裂发生的主要原因（跑步，扭曲，滑倒）。但随着放射成像和解剖学研究的改进，现在大量研究已经表明：髋臼，盂唇和/或股骨头的异常形状和结构也可能导致问题，比如下面将提到的FAI：髋臼撞击综合征。受伤仍然是盂唇撕裂的主要原因。导致盂唇撕裂的解剖学变化加上重复性小损伤导致临床上症状的逐渐加重，髋关节重复旋转运动或重复屈曲的运动活动会导致这些类型的小损伤，进而逐渐发展，最终出现盂唇损伤。那么，所谓的“解剖学变化、结构异常”是什么？最常见的一种称为髋臼撞击综合征（FAI），它是髋关节盂唇撕裂的主要原因。对于FAI，股骨头和颈部与髋臼边缘的交界处之间的关节间隙减小，导致盂唇活动范围减小，容易受到撞击而出现损伤。   所以，当髋关节屈曲并内旋时，股骨头颈处异常凸起撞击髋臼边缘，并对股骨颈和髋臼边缘之间的盂唇造成挤压，随着时间的增长，这种重复性对盂唇的挤压或撞击会导致其边缘的磨损和撕裂，完全破裂被称为撕脱。   髋关节周围的肌肉力量下降，正常髋关节运动也可导致髋臼盂唇撕裂。其他原因包括关节囊松弛（韧带松弛）、髋关节发育不良、牵引损伤和与衰老相关的退行性（关节炎）改变。另外，任何患有儿童髋关节疾病（如Legg-Calvé-Perthes病，髋关节发育不良，股骨头骨骺滑脱）的患者也更容易出现盂唇撕裂。3.髋臼盂唇损伤（撕裂）的临床症临床上，我们更常见的是很多患者，最初都是因为髋关节腹股沟的位置疼痛/臀部疼痛就诊，而骨盆X线片或者双髋磁共振（MR）虽然能很好显示骨骼形态和髋关节腔内情况，包括关节腔积液、股骨头坏死，但是，请切记——双侧髋关节MR,并不能很好显示髋关节内细节问题，包括髋臼盂唇损伤、盂唇撕裂的显影。所以，一旦出现髋关节腹股沟部位、髋关节前方疼痛，同时有相应髋臼盂唇损伤、盂唇撕裂的体征，建议行单侧髋关节MR检查，明确诊断。另一方面，临床上因为患者髋关节周围疼痛，往往会影响到腰骶部、臀部、下腰部等部位，使其上述部位出现不同程度疼痛，所以患者更多以为自己是腰部问题或者髋周软组织肌肉问题（筋膜炎）导致，进而导致治疗方向错误，治疗效果不好，病程反复，迁延难愈。另外，患者疼痛可能放射到臀部，沿着臀部一侧，甚至向下延伸到膝盖。长时间站立、坐着或走路时症状会加重。一些患者走路时一瘸一拐或有阳性的特伦德伦堡征（当站在左腿上时，臀部在右侧下降，反之亦然）。4.医生将如何诊断病情？病史和体格检查是临床医生用来诊断髋臼盂唇撕裂的第一个工具。可能有/也可能没有与疼痛相关的受伤病史，当有解剖学和结构原因或肌肉失衡导致盂唇撕裂，症状可能会随着时间的推移而逐渐加重。临床医生将有必要进行多项体征检查。一个常见的体征检查是FD试验。该检查通过将髋关节弯曲至90度（屈曲），使髋关节向内旋转）并将大腿朝向另一个髋关节（内收）来完成。  做出诊断并不总是那么容易。事实上，这个问题一开始经常被误诊。这是因为髋关节疼痛有很多可能的原因。与盂唇相关的疼痛可能很难确定。医生必须依靠更多、更可靠体征检查来找到疼痛的确切原因。例如，将局部麻醉剂（利多卡因）注射到关节本身可以帮助确定疼痛是否来自关节内部（而不是外部）。X射线提供了整个结构和髋关节位置的异常变化的视觉图像。磁共振成像（MRI）可更清晰地显示软组织（例如：盂唇、软骨、肌腱、肌肉）。另一种称为磁共振关节造影（MRA）的检查现在被认为是诊断的黄金标准。研究表明，MRA对盂唇撕裂具有高敏感性和特异性。该检查可取代关节镜检查作为主要诊断工具，但是髋关节镜检查仍然是100%准确。5.髋臼盂唇损伤的治疗个体化保守治疗：保守治疗中，我们应该在明确诊断基础上，制定个体化治疗方案，根据盂唇损伤的大小、面积、患者具体的的年龄、体重、生活方式、运动习惯来制定。首先应改变生活方式：日常生活中尽量减少比如负重、爬楼、深蹲、关节过度屈曲旋转等动作，进而减少髋关节撞击，降低盂唇局部应力风险。其次应进行药物的辅助治疗：短期内可以口服消炎镇痛类、营养关节软骨类药物，也可在髋关节周围配合使用外用膏药，缓解局部疼痛症状。第三、个体化的髋关节康复训练：通过髋关节周围的肌肉力量的康复训练，提升髋关节稳定性，提升关节的活动范围，给盂唇愈合提供一个良好的环境。也可以配合外固定辅助工具，比如一种称为SERF带的特殊带子（SERF意味着通过股骨的外部旋转保持稳定），由薄弹性制成，可以应用于大腿，膝盖和小腿周围，进而改善动态活动期间腿部运动，减少局部撞击风险。当通过个体化的保守治疗两个月左右无效时，可考虑进行手术治疗。髋关节镜治疗：髋关节镜检查通常用于修复撕裂的髋臼盂唇。髋关节镜是一种小型光纤管，用于观察和操作髋关节内部。电视摄像机连接到关节镜外端的镜头上。电视摄像机将图像从髋关节内投射到外科医生旁边的电视屏幕上。外科医生实际上观看电视屏幕（不是髋关节），同时将关节镜移动到髋关节的不同位置。在此过程中，医生将修整髋臼边缘盂唇周围撕裂和磨损的组织，并将撕裂的盂唇重新连接到髋臼边缘的骨骼上。此过程称为盂唇缝合修复，创造愈合条件，每层组织被缝合在一起，并沿着髋臼边缘尽可能紧密地重新连接到其原始位置。当破裂盂唇无法修复时，可能需要对撕裂的盂唇组织进行清创。清创只是意味着简单地去除了盂唇的撕裂或削弱部分。这可以防止撕裂的碎片卡在髋关节中，并对髋关节造成疼痛和进一步的损伤。     河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）髋关节外科，刘立云髋关节镜、人工髋关节置换团队。团队研究方向及诊治疾病范围：人工髋关节的置换及翻修；髋关节撞击综合征（髋臼撞击征）FAI、盂唇损伤、盂唇撕裂、臀肌挛缩（弹响髋）髋关节镜治疗；股骨头缺血性坏死阶梯保髋治疗；髋关节周围骨折；髋关节积液和各种髋关节疼痛的分层治疗。